Evidence Based Medicine/Nursing: l’importanza dell’evidenza scientifica e della ricerca medica ed infermieristica e la sua correlazione con la pratica clinica per il benessere e la tutela della persona

A cura della Dott.ssa Anna Maria Pacilli (medico-psichiatra) e di Simone Quagliata.

Per applicarti allo studio e per acquisire il tesoro della scienza, non voler entrare subito in mare, ma arrivaci attraverso i ruscelli, perché è dalle cose più facili che bisogna pervenire alle più difficili. Cerca di imitare gli esempi delle persone rette; non guardare chi è colui che parla, ma tieni a mente ciò che egli di buono dice. Procura di comprendere ciò che leggi e ascolti; certificati delle cose dubbie e studiati di riporre nello scrigno della memoria tutto ciò che ti sarà possibile. Non cercare cose superiori alle tue capacità. Seguendo questi consigli, produrrai utili frutti e raggiungerai la meta alla quale tu aspiri.

(San Tommaso d’Aquino)

L’arte medica e quella infermieristica comprendono al loro interno il concetto di “evoluzione continua” e al pari di tutte le altri professioni e discipline, scientifiche o meno, necessitano per forza di cose di una temporale revisione al fine di garantire una pratica clinico-assistenziale in piena sicurezza per l’assistito e con la più alta qualità possibile che ad esso si possa offrire. Lo spunto a questa riflessione e la decisione di dedicare a tale argomento uno spazio a sé, ci è giunto in più occasioni sia durante il nostro periodo di formazione sul campo, sia alla luce delle cosiddette “voci di corridoio” ascoltate e accolte per lo più da persone che nulla avevano a che fare con l’ambito sanitario. Non di rado, infatti, ci è capitato di cogliere perplessità giunte a ciel sereno che sempre più confermavano la tesi che gli assistiti, mentre possono più facilmente attribuire al medico un valore di memoria storica, o di medicina invincibile, altre volte di speranza (il medico fattucchiere),  non sempre attribuiscono all’infermiere il reale valore che meriterebbe, colpa forse di una mancata conoscenza o di una mancata divulgazione di quel che al giorno d’oggi è necessario affrontare con impegno e dedizione per poter esercitare la professione infermieristica: il percorso universitario. Oltre a ciò si rimane sempre più meravigliati di fronte ad affermazioni del tipo: “L’infermiere può fare ricerca?”. Quando giunge una domanda di questo tipo, la risposta è sempre dietro l’angolo (ma non sempre così evidente a tutti): “L’infermiere non solo può fare ricerca, ma deve fare ricerca”. L’infermiere, dunque, sarebbe sì colui che si prende cura della persona malata (“professionista sanitario responsabile dell’assistenza infermieristica generale”), ma anche il professionista sempre pronto a mettere in discussione ciò che ha studiato e ciò che mette in atto nella propria quotidianità nell’ottica del “tutto è in evoluzione”.

Perché “quel che è giusto oggi, non è detto che sarà giusto anche domani”.

Per crescere, umanamente e professionalmente, è necessario avere dei dubbi e mettere sempre in discussione ciò che si dice e ciò che si fa”. Ma perché l’infermiere è chiamato dal proprio Profilo Professionale a svolgere ricerca? L’articolo n. 11 del Codice Deontologico recita che “L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca. Progetta e svolge attività di formazione, promuove ed attiva la ricerca e cura la diffusione dei risultati”.

Per prima cosa è necessario comprendere il concetto di “Medicina basata sulle prove d’efficacia”, l’Evidence Based Medicine (EBM). L’EBM non è altro che l’uso attento, esplicito e ragionato delle più recenti e migliori evidenze scientifiche, basato sulla revisione sistematica di tutte le evidenze disponibili in letteratura col fine ultimo di prendere decisioni sull’assistenza erogata al singolo paziente. Gli obiettivi possono essere molteplici: “meglio questa o quell’altra medicazione per questo paziente?” (risolvere problemi assistenziali, garantire sicurezza e qualità nel proprio intervento), “Questi agi-cannula, per questo paziente, possiedono la stessa efficacia ma uno costa il doppio dell’altro: quale uso?” (razionalizzare le risorse), “con quale priorità seleziono i miei interventi per questo paziente che si trova al fine della propria vita?” (motivi etici), “l’intervento che ho attuato non solo non si è dimostrato efficace, ma ha anche causato un danno al paziente. Nonostante ciò io ho operato adottando ciò che suggeriscono le più recenti evidenze scientifiche” (tutelare il professionista). La ricerca, dunque, consente al professionista di valutare l’efficacia dei metodi assistenziali, favorendo quindi il miglioramento qualitativo dell’assistenza individuale o di comunità, sia essa preventiva, curativa, palliativa o riabilitativa. Accanto all’EBM, negli ultimi anni, la diffusione dei risultati della ricerca scientifica unitamente alla promozione della cultura basata sull’appropriatezza e sull’efficacia, ha permesso la nascita dell’Evidence Based Nursing (EBN), a testimonianza dell’importanza della ricerca in ambito infermieristico.

A questo proposito è importante sottolineare quanto gli studenti infermieri rappresentino una vera e propria risorsa che le unità operative destinate ad ospitarli dovrebbero cogliere al volo. Lo studente, molto spesso, porta con sé l’aggiornamento e l’innovazione. Il confronto fra studente e professionista, dunque, rappresenta un’opportunità da sfruttare da ambo le parti: il primo può giovarsi di una spalla su cui poggiarsi al fine di chiarire dubbi e perplessità, il secondo può approfittare di avere fra le mani un’esplosione di fresco entusiasmo. L’unione dei due, ad ogni modo, non può che portare a un contributo positivo nell’ambito del miglioramento continuo della pratica clinico-assistenziale. L’agire professionale si basa sulle competenze che sono, a loro volta, il risultato di conoscenze, abilità ed esperienza: la ricerca infermieristica, infatti, ha inizio quando si passa da un’assistenza semplice a una più complessa, basata sulle capacità da parte del professionista di prendere decisioni ponderate, partendo dalle informazioni e dalle conoscenze possedute (che vanno sempre e comunque messe in discussione).

Dalla letteratura scientifica si evince che gli infermieri che partecipano attivamente ai progetti di ricerca e gli studenti dei Corsi di Laurea applicano più facilmente la ricerca nella loro pratica clinico-assistenziale quotidiana rispetto agli altri professionisti. A questo proposito risulta importante che i professionisti che comprendono l’importanza dell’EBN agiscano da veri e propri “mentori” per i colleghi che non sono a conoscenza, o che fingono di non esserlo, del potenziale della ricerca infermieristica. Da tenere presente che il fine ultimo rimane sempre e comunque la persona nella sua totalità, con lei il suo benessere psicofisico e il concetto assoluto di salute come concepito dalla definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 1948: “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o infermità”.

Il ruolo dell’infermiere nell’ambito della ricerca non finisce qua. Se da una parte ogni infermiere è chiamato dalla normativa vigente ad applicare, per il bene dell’assistito, ciò che in quel dato momento è reputato dall’evidenza scientifica la miglior cosa da fare (il cosiddetto gold standard), dall’altra vi è la possibilità grazie alla formazione post-base di ampliare potere e competenze nell’ambito della ricerca clinico-assistenziale.  La funzione di ricerca viene quindi riconosciuta, come già visto, come parte integrante ed essenziale dello sviluppo della professione infermieristica. Essa è legittimata, a vari livelli, anche dalle norme richiamate dalla Legge n. 42/99, norme che – come noto – individuano l’ambito di competenza a cui va ricondotto l’esercizio professionale. Altro scopo della ricerca infermieristica è quello di sviluppare le conoscenze nell’assistenza alla persona sana o ammalata volta alla comprensione dei meccanismi genetici, fisiologici, sociali, comportamentali ed ambientali che influenzano sulla capacità della persona o della famiglia a mantenere o migliorare una funzionalità ottimale e ridurre gli effetti negativi della malattia. In quest’ottica la pratica clinico-assistenziale quotidiana può essere considerata il principale punto di partenza per condurre ricerca.

Gli infermieri che fondano le loro decisioni cliniche su informazioni scientifiche oggettive e documentate, per concludere, agiscono in modo professionale, contribuiscono a sviluppare l’identità dell’arte infermieristica (disciplina riconosciuta come scientifico-intellettuale) e promuovono l’eccellenza nella pratica attraverso lo sviluppo della conoscenza. I professionisti della salute che si impegnano a praticare l’EBN dimostrano di aver compreso appieno il significato della propria missione nel bene della persona assistita e non solo, ma anche dell’intera comunità.

Ma nella pratica clinica corrente, le scelte sono sempre basate sull’evidenza scientifica e sulla pratica (ovvero l’esperienza del medico)? Cosa accade nella pratica di tutti i giorni?

Qui entra in campo la Medicina Basata sull’eminenza: l’esperienza vale più di qualsiasi quantità di prove scientifiche. I colleghi che praticano questa forma di medicina hanno una fede commovente nell’esperienza clinica. Eminenza, in questo caso, è usato come sinonimo di “esperienza”.

L’esperienza clinica può essere definita come “commettere gli stessi errori con crescente convinzione per un numero impressionante di anni”. (O’Donnell M.: A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997).

Quindi, il problema nella pratica clinica, nasce quando la scelta medica e infermieristica si basa sulla sola esperienza, indifferentemente dall’evidenza scientifica esistente. In un modello matematico lo stesso concetto si può esprimere così:

B (PFi) > A (No PFi); C (TPFi) > B (PFi), quindi C (TPFi) ≥ D (CRT).

Questo sarebbe vero se fosse stato dimostrato in precedenza che D = B.

(CRT = PFi).

Al contrario, noi sappiamo che D > B.

(CRT > PFi).

(Pignon JP et al Radiother Oncol 2009; 92:4-14).

È necessario, dunque, un confronto diretto fra C e D! Altrimenti, siamo nel campo della “medicina basata sulle ipotesi”!

Dunque, Hypothesis-Based Medicine + Providence-Based Medicine (“…speriamo che ci vada bene”).

Se è vero che la Corte Federale d’Appello in Washington DC ha stabilito che:

Un malato terminale che non abbia più opzioni terapeutiche di dimostrata utilità, ha il diritto costituzionale di poter disporre di ogni farmaco sperimentale che abbia completato gli studi di fase I” (Washington DC, May 2, 2006).

“…dato che questo potrebbe esporre i pazienti a terapie frequentemente tossiche, avendo ben poche conoscenze sulla loro sicurezza e nessuna sulla loro efficacia” (Mulvey TM: J Oncol Practice, 2006;2:204) e la medicina basata sulle ipotesi non tiene conto della tossicità aggiuntiva o, anche peggio, l’affronta con variazioni nel trattamento (tempi e dosi dei farmaci) non validate in sperimentazioni cliniche, se la speranza non deve mai mancare, è pur vero che le basi della scienza non possono basarsi su approssimazioni.

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